学生本人基本情况
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姓 名
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性 别
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出生年月
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民 族
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身份证号码
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政治面貌
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入学前
户口
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□城镇 □农村
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家庭
人口数
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毕业
学校
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个人
特长
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孤 残
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□是□否
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单 亲
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□是□否
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烈士子女
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□是□否
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家庭通讯信息
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详细通讯地址
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邮政编码
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联系电话
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(区号)-
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家庭成员情况
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姓名
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年龄
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与学生
关系
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工作(学习)单位
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职业
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年收入(元)
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健康状况
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影响家庭经济
状况有关信息
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家庭人均年收入 (元)。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况: 。家庭遭受突发意外事件: 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况: 。
家庭成员失业情况: 。家庭欠债情况: 。
其他情况: 。
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签章
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学生本人
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学生家长或监护人
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学生家庭所在地乡镇、街道、县(区)民政部门
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经办人签字:
单位名称:
(加盖公章)
年 月 日
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民政部门信息
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详细通讯地址
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邮政编码
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联系电话
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(区号)-
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学生本人基本情况
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姓 名
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性 别
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出生年月
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身份证号码
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政治
面貌
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民 族
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专 业
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学号
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家庭人均
年收入
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元
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年 级
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班 级
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在校联系
电 话
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学生陈述申请认定理由
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学生签字: 年 月 日
注:可另附详细情况说明。
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民主评议
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推荐档次
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A.家庭经济一般困难 □
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陈述理由
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评议小组组长签字: 年 月 日
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B.家庭经济困难 □
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C.家庭经济特别困难 □
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D.家庭经济不困难 □
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认定决定(加盖单位公章)
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学院
意见
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经评议小组推荐、本学院认真审核后,
□ 同意评议小组意见。
□ 不同意评议小组意见。调整为 。
负责人签字:
年 月 日
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学校学生资助管理机构意见
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经学生所在学院提请,本机构认真核实,
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为 。
负责人签字:
年 月 日
()
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序号
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姓名
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学号
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性别
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宿舍号
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联系电话
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家庭经济困难情况
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认定等级
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辅导员签字: 院党委副书记审批(签字):
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